功能失调性子宫出血(功血)指由于神经内分泌系统功能障碍所致的异常子宫出血，没有全身及生殖器官器质性病变。

       (一)病因

       正常月经有赖于下丘脑一垂体一卵巢一子宫的相互精密调节和制约，以及中枢神经对下丘脑的控制，任何破坏此系统协调性的因素都可能导致功血。

       1．无排卵型功血

       青春期少女的功血多为无排卵型功血，由于正常的下丘脑一垂体一卵巢轴尚未建立，虽然垂体分泌的FSH使卵泡发育，在少量LH的协同下，卵泡能产生雌激素，但下丘脑和垂体对雌激素的反馈缺乏反应，月经中期无LH峰形成，故无排卵。

       生育年龄女性的无排卵型功血较少见，多由PCOS引起。

       绝经前女性由于卵巢功能趋向衰竭，卵泡缺乏，使垂体分泌的FSH、LH增多，缺乏月经中期的LH峰，不能排卵，也属无排卵型功血。

       2．排卵型功血

       生育年龄的女性多发生排卵型功血，因为此时下丘脑一垂体 一卵巢轴各种反馈都已建立，卵泡能够成熟并排卵。但由于垂体促性腺激素分泌失调或卵巢对其反应异常，致使黄体发育不全或黄体萎缩不全；或由于卵巢激素分泌失调或子宫对其反应异常，使子宫内膜发育异常，导致月经失去规律。

       (二)病理

       1．卵巢的变化

       无排卵型功血患者的卵巢为正常大小或稍大，可见发育到不同程度的卵泡，但无成熟卵泡，无黄体生成。排卵型功血患者的卵巢有发育成熟的卵泡，有黄体。

       2．子宫内膜的变化

       根据诊刮取材，可见下述变化：

       (1)无排卵型功血：子宫内膜呈增殖象，无分泌期变化，增殖程度根据体内雌激素水平高低、刺激时间长短及内膜对雌激素的敏感度分为三类：

       ①增殖期子宫内膜：同正常月经卵泡期的子宫内膜。

       ②子宫内膜增生：表现不一，内膜增生可为局部或全部。有的为腺体增多，上皮增生，呈囊状扩张，为腺囊样增生；有的上皮呈乳头状突向囊腔，即腺瘤样增生；有的呈不典型增生，上皮细胞形态、排列不规则，染色深浅不一。

       ③子宫内膜萎缩：内膜薄，腺体少，间质少，见于雌激素低落的年长女性。

       (2)排卵型功血：有的表现为正常子宫内膜；黄体功能不全者表现为子宫内膜呈分泌期变化，但腺体与间质发育不充分：黄体萎缩不全者表现为部分内膜呈增殖期，部分内膜呈分泌期变化。

       (三)临床表现

       主要是子宫出血，不同类型功血的出血特点也不同。出血量过多或时间过长可伴贫血与感染。

       1．无排卵型功血

       表现不一，有的呈规律月经，血量正常：有的为单纯周期延长；有的为单纯经期延长，血量增多；还有的表现为完全不规则出血，时间可长可短，出血可多可少。发生于生育年龄者可伴不孕，基础体温单相，孕激素无周期波动。

       2．排卵型功血

       黄体功能不全者表现为月经周期缩短，经前出血或经血过多，基础体温双相，但黄体期短，可有不孕症，容易早期流产：黄体萎缩不全者表现为周期正常，经期延长，基础体温双相但下降缓慢。

       (四)诊断 ．

       根据病史、症状、基础体温、诊刮结果与孕激素水平可做出诊断。需注意与以下情况相鉴别：

       (1)出血性疾病、肝病、肾病、甲状腺疾病及用药史。

       (2)生殖道器质性病变，如内膜炎、黏膜下肌瘤及生殖道损伤等。

       (3)使用宫内节育器或避孕药，患有与妊娠有关疾病，如流产、葡萄胎、宫外孕等。

       (五)治疗

       原则是在控制出血的基础上调整周期，预防复发，并改善一般情况。如果出血不多，可观察随诊，或给予一般止血措施，如维生素c、止血敏、云南白药等，同时保证休息，增加营养，注意生活规律。

       1．止血

       (1)雌激素止血：多用于雌激素水平低落的无排卵型功血及出血量较大者，大剂量应用(如倍美力2．5mg，每4小时服1次，或己烯雌酚5mg，肌注，每日2次)可迅速提高雌激素水平，修复子宫内膜，12～48小时可达到止血的目的。血止后逐渐减为维持量，两周后加用孕激素7～10天，二者同时停药，再次出血时内膜脱落完整。

       (2)孕激素止血：用于有一定雌激素水平的无排卵型功血、排卵型功血及出血量少但时间较长者。可使内膜由增殖期向分泌期转化或补充黄体功能的不足，一般用药5～10天，停药后3～5天发生撤退性出血。常用药物有黄体酮20mg，肌注，每日1次，或安宫黄体酮2～6mg，每日2次。

       (3)刮宫：刮宫可以迅速止血，同时可将内膜送病理检查，部分患者刮宫后月经恢复正常。用于出血量多、药物难以止血或黄体萎缩不全造成内膜不规则脱落者有效。

       2．调整周期

       控制出血后应进行周期治疗，一般用药3～6个周期。可调节或恢复卵巢功能，使月经转为正常。

       (1)雌孕激素序贯周期：用于雌激素水平低落的无排卵型功血，月经第5～25天每天口服补佳乐lmg，第24～27天每天肌注黄体酮20mg。

       (2)孕激素周期：用于体内有一定雌激素水平的功血患者，月经周期第16～26天每天肌注黄体酮20mg，或安宫黄体酮4mg，每日2次。

       (3)雌孕激素合用周期：即使用口服避孕药，用于生育年龄要求避孕的功血患者。月经周期第5～26天每天服用一片，同时可减少月经量。

       (4)雄激素周期：用于年长女性，口服睾丸素5mg，每日2次，服20天停10天，逐渐过渡到绝经。

       3．促排卵治疗

       适用于生育年龄要求生育的功血患者(详见第四章)。

       4．外科手术

       用于药物或刮宫治疗无效的功血患者，出血造成贫血，排除器质性病变后，可在宫腔镜下行子宫内膜切除，或腹腔镜下或开腹行子宫切除。

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